同　意　書

 　私は、いきいき茨城ゆめ国体デモンストレーションスポーツ「スポーツ鬼ごっこ大会」に参加するにあたり、以下の条件に同意いたします。

 １ わたしは、スポーツマンらしく礼儀正しく、身支度及び用具を整え、主催者の指示　　に従って行動します。

 ２ わたしは、自己の健康管理に努め、健康状態に無理がない状態で臨むことを約束し　　ます。

 ３ わたしは、本事業において生じる損失及び障害等について、自己の責任に帰する理　　由による場合は、主催者及び関係者に対する損害賠償等の請求をいたしません。

 ４ 本事業の参加にあたり、事故等によって主催者が加入する保険等の請求手続の際に、　　当該保険会社及び保険代理店に対し、わたしが提供する個人情報を使用することを　　承諾いたします。

 ５ 本事業に参加中の写真・映像・記事・記録等について、広報紙及びホームページ等　　での広報活動に使用されるとこを承諾いたします。
 
 ６ 本事業の実行に影響する悪天候及び周辺環境の事情により、中止または内容の変更　　があることを理解いたします。

    　記入日　　　　　　　　　　平成３０年　　　月　　　日　　　　　　　

      本人署名　                      　　（生年月日）　　年　月　日　　

      住所〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                                                  　
      保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　

※	　代表者会議時にご持参ください。