スポーツはみんなのために!! つくば市体育協会

つくば市子どものスキー教室

つくば市子どものスキー教室 参加申込フォーム

スキー教室への参加をご希望される方は下記のフォームに必要事項をご入力いただき、送信ボタンを押してください。

申込欄

参加者名【必須】
フリガナ【必須】
性別【必須】 男性女性
生年月日【必須】
住所【必須】 〒 住所 
学校名【必須】  学園 小学校
6年  組
スキーコース【必須】 初心者:初めて・リフトに乗れない経験者:一人でリフトに乗れる
身長【必須】  cm
体重【必須】  kg
靴のサイズ【必須】  cm
貸スキー【必須】 必要不要
貸ウェア【必須】 必要不要

保護者情報

保護者名【必須】
電話番号【自宅】
電話番号【携帯】
メールアドレス【必須】

問診票

乗り物酔い【必須】 するしないときどきする
ぜんそく【必須】 あるない
※ある場合、呼吸器を 持っている持っていない
アレルギー【必須】 あるない

※ある場合、品目と症状を全て入力してください。
【記入例:生卵・食べるとかゆみがでる(加熱したものや加工したものは可)】

エピペン 持っている持っていない
自分でできるできない
持病【必須】 あるない

※ある場合

・病名

・いつ頃からですか?

・薬は飲んでいますか?

・発作が起こりそうなときは?
自分でわかるわからない

・発作の時どのようにしていますか?

・発作の頻度,最後におきたのはいつですか?

その他健康面に限らず伝えておきたいこと

かかりつけ医(かかりつけ医がいる場合、ご記入下さい。)

病院名
主治医   先生
連絡先

※個人情報に関しましては今回の旅行以外使用致しません。終了後速やかに処分致します。


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