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一般社団法人つくば市スポーツ協会

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つくば市子どものスキー教室

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つくば市子どものスキー教室 参加申込フォーム

スキー教室への参加をご希望される方は下記のフォームに必要事項をご入力いただき、送信ボタンを押してください。

申込欄

参加者名【必須】
フリガナ【必須】
性別【必須】 男性女性
生年月日【必須】
住所【必須】 〒 住所 
学校名【必須】  学園 小学校
6年  組
スキーコース【必須】 初心者：初めて・リフトに乗れない経験者：一人でリフトに乗れる
身長【必須】  cm
体重【必須】  kg
靴のサイズ【必須】  cm
貸スキー【必須】 必要不要
貸ウェア【必須】 必要不要

保護者情報

保護者名【必須】
電話番号【自宅】
電話番号【携帯】
メールアドレス【必須】

問診票

乗り物酔い【必須】 するしないときどきする
ぜんそく【必須】 あるない
※ある場合、呼吸器を 持っている持っていない
アレルギー【必須】 あるない

※ある場合、品目と症状を全て入力してください。
【記入例：生卵・食べるとかゆみがでる（加熱したものや加工したものは可）】
エピペン 持っている持っていない
自分でできるできない
持病【必須】 あるない

※ある場合

・病名

・いつ頃からですか？

・薬は飲んでいますか？

・発作が起こりそうなときは？
自分でわかるわからない

・発作の時どのようにしていますか？

・発作の頻度，最後におきたのはいつですか？
その他健康面に限らず伝えておきたいこと

かかりつけ医（かかりつけ医がいる場合、ご記入下さい。）

病院名
主治医  科 先生
連絡先

同意書

同意書【必須】

私は、つくば市子どものスキー教室に参加するにあたり、以下の条件を同意します。

  • 主催者の指示に従って行動すること
  • 自己の健康管理に努め、健康状態に無理がない状態で参加すること
  • 本事業において生じる事故、紛失、傷害等について、自己の責任に帰する理由による場合は、主催者及び関係者に対する損害賠償等の請求を行わないこと
  • 本事業の参加にあたり、事故等によって主催者が加入する保険等の請求手続の際に、当該保険会社及び保険代理店に対し、個人情報を使用すること
  • 本事業に参加中の写真・映像・記録等について、広報誌及びホームページ等での広報活動に使用すること
  • 本事業の実行に影響する悪天候及び周辺環境の事情により、中止または内容の変更があること

上記の内容に同意します。
※内容をご確認のうえ、上記チェックボックスにチェックを入れてください。

※個人情報に関しましては今回の旅行以外使用致しません。終了後速やかに処分致します。


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